Craniocervicalis junctio kezelése – Regeneratív terápia

(PICL néven is ismert kezelés, amely mint a hátsó, mind az elülső szalagokat, izületeket kezeli)

Mi a craniocervicalis junctio?

A craniocervicalis junctio (röviden CCJ) az a terület, ahol a koponyaalap és a felső nyaki csigolyák (C0–C1–C2) találkoznak. Ez a zóna biztosítja a fej mozgékonyságát, védi az agytörzset, és fontos erek, idegek haladnak rajta keresztül.
Baleset, rossz testtartás, ízületi kopás, autoimmun betegség vagy kötőszöveti gyengeség miatt azonban instabillá válhat, ami különféle panaszokat okozhat.

Mi a CCJ, és miért válhat instabillá?

A CCJ a nyak legmozgékonyabb része. Itt van az atlantooccipitalis (AO) és atlantoaxialis (AA) ízület, amik a fej le- és hátrahajtását, oldalra döntését és forgatását segítik. A középső rész szalagjai – mint az alar, apical, cruciform stb. – tartják stabilan a C2 nyúlványát (dens), hogy ne mozduljon el a gerincvelő irányába.
Az instabilitás akkor jön létre, ha a szalagok meglazulnak, sérülnek. Ez történhet hirtelen (pl. autóbalesetben, alacsony sebességnél is, akár <20 km/h), vagy lassan (ismétlődő rossz tartás miatt, pl. számítógép előtt görnyedve).
Kockázatok: női nem, vékony, hosszú nyak, alacsony fejtámla az autóban balesetnél, autoimmun betegség (pl. rheumatoid arthritis) vagy genetikai ok (pl. Ehlers–Danlos-szindróma).
Ha laza az ízületi szalag, az ízületek túlmozognak, mikroinstabilitásról beszélünk. Ilyenkor az izmok kompenzálnak, ami izomgörcshöz, fájdalomhoz, idegbecsípődéshez (pl. occipitalis ideg) és később kopáshoz (osteoarthritis) vezet. Hosszabb távon akár ideggyulladás vagy gerinccsatorna-szűkület is kialakulhat a gerincben.

Hogyan diagnosztizáljuk a CCI-t?

A craniocervicalis instabilitás (CCI) diagnózisa főleg a beteg kórtörténetén és tünetein alapul, mert ezek adják a legfontosabb információkat. Például fontos, hogy volt-e baleset, trauma, vagy fokozatosan alakultak ki a panaszok, mint nyakfájás, fejfájás, szédülés vagy fáradtság. Bizonyos antibiotikumok is hozzájárulhatnak a szalagok sérüléséhez.

A fizikális vizsgálat során ellenőrizzük a nyak mozgását, az izmok feszülését, a fájdalmas pontokat és esetleges idegi érintettséget (pl. zsibbadás, gyengeség).
A képalkotó vizsgálatok, mint a konvencionális röntgen, MRI vagy CT, csak kisebb szerepet játszanak, mert nem mindig mutatják ki az instabilitást. Ezek inkább más betegségeket zárnak ki, mint daganat vagy törés, de érzékenységük és specificitásuk nem tökéletes, így mindig a tünetekkel együtt kell értékelni őket.
Dinamikus vizsgálatok (pl. flexiós–extenziós, rotációs MRI, CT vagy DMX) egyre inkább terjednek, hiszen mind az orvos, mind a beteg törekszik a pontos diagnózis felállítására. Azonban fontos tudni, hogy ezekről a mérésekről egyetértés még a szakértők között nincs.
Vannak egyértelmű esetek, amikor a CCI-diagnózist megerősítik, de teljesen kizárni nem tudják. A (pl. flexiós–extenziós, rotációs MRI, CT vagy DMX) vizsgálatok segíthetnek, de korlátozottan.

Klinikánk radiológus csapattal is együttműködik. Ennek keretében van lehetőség dinamikus MRI elvégzésére, radiológus általi kiértékelésre. Klinikánkon nyaki funkcionális vizsgálatot végzünk, amelyet neutralis, hajlított, nyújtott és oldalhajlított pozíciókban végzünk, a Digitális Mozgásröntgen (DMX) videóvizsgálathoz hasonló diagnosztikai információt nyújt. Ez a vizsgálat statikus fluoroszkópiás képek rögzítését foglalja magában a nyaki gerinc semleges, középtartományú és végtartományú pozícióiban. Ezek a specifikus pozíciók általában elegendő adatot szolgáltatnak a nyaki instabilitás értékeléséhez, például a C1–C2 túlnyúlás vagy abnormális elmozdulás felméréséhez, jelentősen alacsonyabb sugárterhelés mellett, mint a folyamatos DMX. Egy folyamatos DMX-vizsgálat (videó, 2-3 perc) becsült effektív dózisa 0,9–5,4 mSv, míg 10 statikus fluoroszkópiás kép készítése (a fent leírtak szerint) lényegesen alacsonyabb, 0,015–0,09 mSv dózist eredményez, ami a DMX-dózis körülbelül 1–10%-a, köszönhetően a csökkent expozíciós időnek (összesen körülbelül 3 másodperc a 180 másodperccel szemben).

Mindazonáltal a nem műtéti CCI diagnózisa jelenleg sokkal inkább a kórelőzményre és a fizikális vizsgálatra támaszkodik, mint a képalkotásra, mivel nincs elegendő adat a normális és a kóros határ egyértelmű meghúzásához.

További részletek a képalkotókkal kapcsolatban

Mit jelent a „mikroinstabilitás” a felső nyaki szakaszon

A szalagok lazasága a nyak legfelső részén, főleg ott, ahol a koponya az első két nyakcsigolyával találkozik (craniocervicalis átmenet, CCJ), a területet a kelleténél mozgékonyabbá teheti anélkül, hogy egyértelmű törés vagy nagy ficam/szubluxáció látszana. A klasszikus röntgenes „vészjelző” mérések — ADI, BAI, BDI, Powers-arány — jól jelzik a nyilvánvaló instabilitást, de a finom, lágyrészt érintő sérüléseket („discoligamentous” sérülések) könnyen elvétik. Előfordul, hogy egyes eltérések csak később válnak láthatóvá (Mayer 2013).

Mit tud és mit nem tud megmutatni az MRI és a CT

  • MRI: a szalagok és egyéb lágyrészek vizsgálatára a legjobb. Megmutathatja a folytonosságot, az ödémát, ami irritációra, gyulladásra, sérülésre utalhat. Gyakran használt szekvenciák: protondenzitás, T1 3D VIBE, STIR (Mantripragada 2020; Ulbrich 2012).
  • Számos vizsgálat többször  talált ilyen ödémára utaló  jelet kulcsfontosságú CCJ-szalagokban (alaris és transversum) ostorcsapás-sérülés után, mint egészségesekben (Krakenes 2001, 2006).
  • Ez azonban nem fekete-fehér. Egy prospektív vizsgálat szerint krónikus nyakfájósoknál (nem feltétlenül ostorcsapás) még több ilyen jel volt, és egy év alatt sem változott — vagyis a jel nem mindig friss traumát jelent (Vetti 2011). Ez természetesen lehetséges, hogy krónikus túlterjelés miatti nyaki instabilitás miatt áll fenn, azonban ilyenkor a diagnosis felállítása kevésbégyszerű.
  • CT: a csontok vizsgálatára kiváló. Elvégezhető rajta olyan mérések, mint a lateralis atlantodentalis távolság (LADI). Az eltérésnek azonban nincs mindig klinikai jelentősége, mert tünetmenteseknél a „rendellenesség” gyakran normál variáció volt, ami túlkezeléshez vezethet (Endler 2021).

Miért téveszthetnek meg az egyes mérések

  • A sima röntgen kétdimenziós. Az átfedő képletek ál-eltéréseket hozhatnak létre. Példa: nyitott szájú felvételen az atlas „eltoltnak” tűnhet pusztán a fej enyhe rotációja miatt.
  • Lakossági vizsgálatok kimutatták, hogy több, hagyományosan kórosnak tartott jelenség egészségeseknél is előfordulhat, pl. aszimmetrikus LADI vagy az Atlas (C1)  látszólagos Axisról (C2) való lecsúszása, amit inkább fejtartás okoz, nem trauma (Chen 2011; Guenkel 2015).
  • Lényeg: a „normál” és a „kóros” tartományok átfednek, ezért a klinikai kontextus dönt.

Újabb vizsgálatok eredményei

  • A klasszikus szabály szerint, C1 törésben (Jefferson törés), ha a C1 széleinek összesített lecsúszása >7 mm a nyitott szájú felvételen, a ligamentum transversum atlantis (TAL) szakadtnak tekintendő.
  • Újabb vizsgálatok  szerint TAL-sérülés jóval kisebb elmozdulásoknál is felléphet. Kadávervizsgálatok ~3 mm körül találtak TAL szakadást (Woods 2017). CT-flexiós modellekben a ADI-növekedés TAL-károsodás után érzékenyebb volt, mint a lateralis túlnyúlás mérése (Perez-Orribo 2016). A régi szabály önmagában használva valódi sérüléseket hagyhat diagnosztizálás nélkül (Park 2015).
  • Egyes elfogadott határértékek (pl. ADI, BDI) túl tágak a CT által megállapított mérésekhez, normákhoz képest (Rojas 2007).

Funkcionális vizsgálatok: Hogyan, mennyit mozognak a nyaki gerinc csigolyái?

  • Klasszikus vizsgálatok meghatározták a szegmentális mozgástartományokat hajlítás-nyújtás röntgenen, és jelezték, hogy a rutin felvételek alábecsülhetik az instabilitást ostorcsapás után (Panjabi & Dvorak 1988).
  • A videofluoroszkópia (DMX) időben követi a kis szög- és csúszás-változásokat. Kimutatta, hogy kicsi, mégis klinikailag fontos transzlációk (csúszások) is léteznek (Wu 2007).
  • Figyelmeztetés: a dinamikus vizsgálatok erősen függenek a technikától, a beállítástól és a kiértékelőtől. A kiértékelők közti eltérő vélemények problémát okozhatnak.

Gyakorlati üzenetek pácienseknek

  • Nincs egyetlen vizsgálat, amely biztosan igazolja vagy kizárja a finom CCJ-instabilitást.
  • MRI hasznos az ízületi szalagok állapotának megítélésére, de az oedema nem mindig friss szakadás.
  • CT- és röntgenmérések értékesek, de néhány „abnormális” szám egészségeseknél is előfordul.
  • Dinamikus képalkotás (flexio-extensio röntgen, dinamikus CT/MRI, DMX) felfedhet mikroinstabilitást, de az eredményeket óvatosan kell értelmezni.
  • A legmegbízhatóbb megközelítés: a képalkotást tünetekkel és fizikális vizsgálattal együtt értékelni, kerülve az alul- és a túlkezelést is.

Hivatkozások:

Mayer 2013; Mantripragada 2020; Ulbrich 2012; Krakenes 2001, 2006; Vetti 2011; Endler 2021; Chen 2011; Guenkel 2015; Woods 2017; Perez-Orribo 2016 I., Perez-Orribo 2016 II.; Park 2015; Rojas 2007; Panjabi & Dvorak 1988; Wu 2007.

Milyen tüneteket okozhat a CCJ instabilitása?

A tünetek változatosak, és néha más betegségekre hasonlítanak, mint a fibromyalgia vagy szédüléses zavarok. Gyakoriak:

  • Fejfájás a tarkónál, ami a homlokba, szem mögé vagy fülbe sugárzik (cervicogén fejfájás, gyakran egyoldali, éles vagy lüktető).
  • Nyakfájás, merevség, izomfeszülés (pl. nyak- és vállizmokban), vállfájdalom.
  • Szédülés, fülzúgás (tinnitus), homályos látás, „agyköd” (koncentrálási nehézség, feledékenység).
  • Fáradtság, fibromyalgia-szerű fájdalmak az egész testen.
  • Egyéb panaszok: szívdobogás, emésztési problémák, hőhullámok, hányinger (lehetséges a vagus ideg szerepe).
  • Súlyosabb esetben: nehéz a fejet megtartani, átmeneti gyengeség vagy zsibbadás jelentkezhet, amely az egész testet érinti; ritkán szemmozgászavar vagy nyelvdeviáció.

A panaszokat gyakran nyaki szalaglazaság okozza, amely mikroinstabilitást hoz létre. Ez az állapot idővel izomgörcsökhöz, fejfájáshoz és idegbecsípődéshez vezethet.

Milyen kezelési lehetőségek vannak a CCI esetén?

A kisfokú instabilitás (WAD 0) általában fizioterápiára jól reagál és spontán gyógyul.

A súlyos craniocervicalis instabilitás (WAD 3-4) esetén idegsebészeti beavatkozásra lehet szükség a maradandó idegkárosodás és mozgáskorlátozottság megelőzése érdekében.

A kettő közötti esetekben (WAD 1–3 fokozat) a betegek gyakran nehézségekbe ütköznek a pontos diagnózis és a megfelelő kezelés megtalálásában.
Ezeknél a betegeknél regeneratív eljárások alkalmazhatóak, bár az orvosi szakirodalomban még nincs egységes álláspont e kezelések hatékonyságáról.

Hogyan működik a regeneratív kezelés?

A regeneratív (helyreállító) medicina célja, hogy a szervezet saját gyógyító folyamatait aktiválja.
A kezelés során olyan biológiai anyagokat alkalmazunk, mint a vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) vagy őssejtekben gazdag csontvelő-koncentrátum (BMC) (LINK TO https://fajdalomklinika.hu/kezelesek/ossejt-kezeles/)Ezek elősegítik:

  • az új kollagénképződést,
  • a szalagok és ízületi tok megerősödését,
  • a vérkeringés és oxigénellátás javulását,
  • a nyak egyensúlyának (propriocepció) helyreállítását, a testhelyzet pontos érzését.

A cél a nyaki szalagok stabilitásának visszaállítása, ezáltal a fájdalom csökkentése és a fej-nyak koordináció helyreállítása.

Mikor javasolt a CCJ regeneratív kezelése?

  • Craniocervicalis instabilitás (CCI)
  • Nyaki eredetű fejfájás (cervicogén fejfájás)
  • Whiplash (ostorcsapás) sérülés (WAD) utáni panaszok (WAD grade 1–3)
  • Krónikus nyakfájdalom, melyre más kezelés nem hozott tartós javulást, de ilyenkor általában a nyak kezelése elegendő, a CCJ kihagyható, illetve esete válogatja.

Mi történik a kezelés során?

A beavatkozás minimálisan invazív, képalkotó vezérléssel (röntgen és ultrahang) történik.
A szakorvos az instabil területet (pl. atlantooccipitalis – AO vagy atlantoaxialis – AA ízületeket, illetve a szalagrendszert) célzottan kezeli kis mennyiségű PRP vagy BMC injekcióval.

  • AO/AA ízületek, hátsó ínszalagok: szedációban, hason fekve, a nyak hajlítva, röntgenvezérelve pozícionáljuk a tűt, kis kontrasztanyaggal ellenőrizzük (DSA-val, hogy ne érjen eret), majd PRP/BMC-t injektálunk.
  • MAA LC (középső szalagok): altatásban, háton fekve, a száj nyitva (altatásban, speciális eszközzel védve a légutat).
  • Alsó nyaki ízületek: hasonló módon, kis adagokkal.

A beavatkozás után néhány napig enyhe érzékenység, izomfeszülés vagy duzzanat jelentkezhet – ezek a gyógyulás természetes részei.

Hány kezelésre van szükség?

A kezelések száma egyéni, általában 2–4 alkalom elegendő.
Az ülések között 4–6 hét szünet javasolt, hogy a szövetek regenerálódni tudjanak.

Milyen eredmény várható?

A fájdalom és az instabilitás általában fokozatosan csökken.
A betegek többsége már a 2–3. alkalom után jelentős javulásról számol be, és a mindennapi aktivitásuk is javul.
A kezelés hosszú távon a nyaki stabilitás javulásához és a fejfájás, valamint egyéb tünetek gyakoriságának csökkenéséhez vezethet.

Mit mond a tudomány erről a beavatkozásról?

A regeneratív orvoslás iránt világszerte egyre nagyobb az érdeklődés, és a tudományos bizonyítékok száma gyorsan növekszik.
Számos magas szintű (úgynevezett „Level 1”) klinikai vizsgálat bizonyította, hogy az ilyen kezelések — például a csontvelő-koncentrátum (BMC), a vérlemezkében gazdag plazma (PRP), a proloterápia — hatékonyak az ízületi problémák, különösen a térdízületi kopás esetében. Ugyanígy tendinitiseknél (ín-gyulladásoknál), például a teniszkönyök kezelésében is jól bevált módszerek.
Szintén rendelkezünk Level 1 klinikai vizsgálatokkal, amelyek a BMC- és PRP-kezelések hatékonyságát igazolják a deréktáji (ágyéki) porckorongok és kisízületek fájdalmának kezelésében is. A nyaki gerinc területéről egyelőre kevesebb adat áll rendelkezésre, de esettanulmányok már most is azt mutatják, hogy az ortobiológiai (regeneratív) terápiák ezen a területen is ígéretesek.
A C0–C1–C2 szájon át történő kezelése egyelőre a szakirodalomban nincs leközölve, így kísérleti beavatkozásnak számít. Klinikánkon azonban Dr. Stogicza 2010 óta végez ilyen beavatkozásokat, így a szakirodalom hiányossága ellenére nagy tapasztalattal rendelkezik.

Lehetséges mellékhatások

Gyakori, enyhe tünetek:

  • helyi érzékenység, duzzanat, izomfájdalom
  • torokfájás, ami 24 órán belül elmúlik

Nagyon ritka mellékhatások és szövődmények:

  • fertőzés, vérzés, idegérintettség
  • átmeneti szédülés, izomgörcs
  • súlyos komplikációk (pl. bénulás, stroke, halál, epilepsziás roham, átmeneti vagy tartós idegrendszeri károsodás) nem fordultak elő. Súlyos komplikációk gyakoriságát a szakirodalom hiányossága miatt megállapítani egyelőre nem lehet (ehhez hosszú évek, számos orvosi praxis és több ezer beteg adataira és tudományos publikációjára lenne szükség).

A beavatkozást kizárólag speciális tapasztalattal rendelkező szakember végezheti. Megfelelő röntgenvezérelt tűpozicionálás, kontrasztmintázatok ismerete és kiváló anesztézia garantálja a betegbiztonságot. Az altatás elengedhetetlen a szájon keresztüli (transzorális) megközelítéshez, mivel így biztosítható a torok területének szabad hozzáférése, miközben a légút védett és a beteg mozdulatlan. Ez lehetővé teszi, hogy a tű nagy pontossággal kerüljön bevezetésre a célterületekhez.

Hogyan készüljön fel a beteg?

  • A kezelés előtt a nyaki gerinc kezelésében jártas manuálterapeuta végez klinikánkon egy kezelést.
  • A kezelés előtt 2 héttel kerülni kell a gyulladáscsökkentők (pl. ibuprofen, diclofenac) és szteroidok használatát.
  • A dohányzás csökkenti a terápia hatékonyságát – érdemes elhagyni.
  • A kezelés napján a beteg ne vezessen, kísérővel érkezzen.
  • A beavatkozás előtt 6 órával már ne egyen, vizet viszont 2 órával előtte még fogyaszthat.

Utókezelés és életmód

A regeneratív kezelés után javasolt:

  • gyógytorna és nyaki stabilizáló tréning megkezdése a kezelőorvos utasítása szerint (6 héttel a kezelés után – előtte nem!)
  • fehérjedús étrend és C-vitamin (500 mg/nap) fogyasztása
  • fájdalom esetén meleg vagy hideg borogatás, szükség esetén enyhe fájdalomcsillapító (pl. paracetamol, tramadol).